申请人：（基本情况） 
　　申请人　　　　对　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　　　日（　）　　　字第　　　　号　　　　　　，申请再审。 
　　请求事项： 
　　（写明申请人要求人民法院解决的具体问题） 
　　事实和理由： 
　　（主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。） 
　　　　  此致 
    人民法院 
附：原审　　　　　　书抄件（或复印件）一份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日