【摘要】  组建医院集团是医疗服务市场竞争战备的必然选择，是社会主义市场体制下医院改革的重要内容。医院集团化有着有利的方面，但也存在着一定的弊端，必须趋利避害。根据市场经济的相关理论和方法，结合医疗行业实际，医院集团应当保持适度规模。要采取措施保证医院集团化，体现政府的办医职责和医院社会责任实现。不同类型、性质的医院集团有着不同的管理体制和运作方式。
   
    【关键词】  卫生改革  医院改革  医院集团  管理体制
   
    医院集团（或医疗服务集团）是指三个或三个以上医院为了特定目的，以资本、技术、管理或支付方式等为纽带而组成的医疗服务统一利益体，有五种基本形式：兼并型的组合（也称紧密型集团）、松散型的业务联合（也称松散型集团）、资产重组或相互参股、连锁经营和综合型。随着十六届三中全会的召开，卫生改革进一步深化，组建医院集团成为各地医疗卫生体制改革中的一项重要举措。几乎所有已经出台的改革意见中都有组建医院集团的要求。可以说，组建医院集团方兴未艾。从保证医院集团组建与运作的科学性出发，本文试图运用市场经济等方面的理论和方法，结合医疗服务行业的实际，对医院集团的若干问题进行理性思考，以飨读者。
   
    1  关于组建医院集团的必然性和利弊分析
   
    1.1  医院集团是医疗服务市场竞争战略的产物  医院集团化是医疗服务市场竞争战略的必然选择之一。一般市场竞争战略包括成本领先、差别化和集中。医院集团化正是这三种战略在医疗服务行业的运用。
   
    成本领先战略，要求医院具有有效规模的设施设备、严格的成本和费用控制、不断创新的技术平台。低成本可以吸引消费者，抵御市场竞争。实施成本领先战略通常要求医院在先进的设备上投入大量的资本、采用攻击性价格、在经营初期为抢占市场份额承担损失等。由于医疗服务需求的刚性特点，要达到成本领先地位，靠一所医院“单打独斗”是难以达到效果的。集团化是实施成本领先战略的有效途径。通过医院集团化，可以通过共享先进的设备和技术、服务的标准化、减少分层次服务“转诊链”中的信息缺失、稳定服务对象中的低成本顾客（如年轻的医保对象）、降价服务网络费用、批量化服务提供等方式，达到成本控制的目的。
   
    差别化战略的实质是创造一种能被感知的独特服务。实现差别化有许多方式，包括树立品牌形象（如大医院的品牌）、提供先进技术（如由大医院提供的先进技术）、控制质量、降低服务对象感知风险（如大医院的技术支撑）、建立便捷的服务网络以及其他方式。差别化服务并没有忽视成本，其主要目的是培养服务对象（顾客）的忠诚度（信任度）。以大医院为龙头的医院集团化对实施差别化服务也是很有效的，有利于培养医疗服务消费者的忠诚度。
   
    集中战略的基本思想是，通过深入了解顾客的具体需要来更好地为某特定目标市场（细分市场）服务。细分市场可以是一个特定的群体（如参加保险的一个大企业职工、一定人口的区域等）、特定的服务项目或地理区域。实施集中战略的前提是，与那些目标市场广泛的竞争者相比，一个组织可以更有效地服务于范围一定的目标市场，达到了通过更好地满足顾客需求和降低成本，在细分市场中实现了差别化。集中战略是成本领先战略和差别化战略在细分市场中的应用。显然，医院集团化的目标之一就是要锁定特定的医疗服务细分市场，在其中实施其成本领先和差别化战略，从而取得竞争的优势。
   
    1.2  组建医院集团的有利方面  从以上传统的市场竞争战略分析中，我们不难看出，就医疗服务市场而言，组建医院集团是实施医疗市场竞争战略的必然选择。再结合医疗服务的特点分析，组建医院集团的有利方面甚至超出竞争战略的范围，可以归纳为以下几点。
   
    1.2.1  盘活医疗资源存量  由于医疗服务体制、体系和机制方面存在着固有缺陷，医疗资源布局和结构不合理的问题比较突出，医疗服务供给与医疗服务需求脱节，出现城市大医院的医疗资源使用率很高，但产出效益不高；基层医院的医疗资源使用率较低，产出效益更不高的“畸形”现象。以城市大医院或优势医院为龙头组建医院集团，通过上下医疗资源的重组、联合，盘活医疗资源存量，从而促使基层医疗资源提高使用效率，促使大医院的医疗资源提高产出效益，达到资源共享、优势互补、互利互惠的目的。
   
    1.2.2  拓展医疗服务市场  组建医院集团，能够发挥大医院或优势医院的品牌效应，同时提升规模化水平，发挥规模效应，全面提升相关医院的影响力、地位、综合实力，增强医疗市场的竞争能力，拓展了医疗服务市场。
   
    1.2.3  扩大优质资源受益面  医疗服务是高技术的服务。高医疗技术水平人才和项目在城市大医院的聚集，使得优质医疗资源向城市集中。通过组建上下医疗服务供给一体化的医院集团，可以扩大城市大医院的优质医疗资源的服务面向基层（包括农村）延伸，使更多的基层居民受益。
   
    1.2.4  降低医疗服务成本  医院集团化能否降低社会医疗服务成本是有争议的，问题比较复杂，要进行深入分析。但就医疗服务供方而言，答案确是肯定的。因为，以医院集团为载体，通过批量化、定制式提供某些高成本、高技术的医疗服务项目，完全可以降低医疗服务供方的成本。同时，就某些高技术项目而言，也可以通过就近提供的方式，降低需方的费用水平。
   
    1.2.5  促进医疗服务体系重建  医疗服务是高技术的服务，也是分层次的服务。由于存在经济学上所说的“资本密集型技术导致服务的集中和需求的合并”的必然现象，目前，城市大医院就诊和住院患者“人满为患”，而基层医院“门庭冷落”。这是由于服务体系的不合理造成的。通过大力发展社区卫生服务，构建以大医院、专科医院与社区服务机构组成的城市两级医疗服务体系结构是大势所趋。组建医院集团，可以在集团内建立起合理的转诊机制，从而对城市医疗服务体系的重建起促进作用。医院集团化发展的最终目标应当是以支付办法为纽带的、城市大医院或专科医院与社区卫生服务一体化的服务体系。这也是目前世界上最先进的医疗服务体系模式。
   
    1.3  组建医院集团可能存在的弊端  组建医院集团的潜在效益十分明显，但如果缺乏恰当的引导，也会带来潜在的问题。一是政府办大医院组建医院集团，有可能兼并重组下级政府办医院，使政府该放的医院没有放，政府办医战线过长的问题得不到解决；二是组建医院集团如不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在；三是有可能进一步加剧医疗市场的垄断状况，医疗服务市场竞争格局难以形成，导致医疗服务的效率不高，医疗服务质量难以满足群众的需求；四是医院集团化以利益为驱动，注重经济效益，对于协调解决社会关注的诸如控制医疗费用过快增长、大型医疗设备过度配置和使用、服务态度不佳等问题，缺乏内在的利益驱动机制和动力，在有营利性医院和特需医疗服务实体存在的医院集团中，这种可能性更为明显；五是在现有医疗管理体制下，组建医院集团将增多管理层次，加大管理难度，管理效率可能不高；六是由于技术资源特别是人才使用边际效率递减规律的存在，组建医院集团有可能影响集团核心医院的服务质量和效率。
   
    2  关于医院集团规模
   
    从资源的有效利用出发，任何组织都有一个适度规模问题。医院集团规模也并非越大越好。什么是医院集团最适度的规模？下面从市场经济相关理论出发进行分析。
   
    2.1  交易成本理论  交易成本理论主要从市场具有欠缺的角度出发，强调企业或经济组织是对市场的替代。市场是通过价格机制来配置资源，而企业和组织则是由企业家通过行政命令来组织协调内部资源。当市场交易的成本高于内部组织成本时，人们就从市场上退出，通过内部组织代替市场交易，从而出现了企业或经济组织。根据这一理论，企业合并是为了降低交易成本，分离是为了降低组织协调成本。企业合并的条件是：在提供同等产出的前提下，一个企业生产的成本要小于两个企业的生产成本。企业分离的条件是在提供同等产出的前提下，一个企业生产成本要大于两个企业的生产成本。这一理论对组建医院集团的意义在于对医疗资源进行重组时，要立足于控制和降低交易成本（医疗服务组织成本）。
   
    2.2  机会成本理论  企业决策包含着资源稀缺的因素。资源稀缺有多种表现形式：资金的短缺、人力的短缺、物力的短缺、时间的短缺等。稀缺意味着决策或选择中包含着成本。这些成本中就包含了机会成本。一种行为的机会成本就是把同一时间和资源移做另一种最好用途的产出价值，也就是说，一种决策或选择所付出代价包括了这种决策或选择所放异的其他所有可能的决策或选择中一种用途的最好的产出价值。因此，人们在做出决策或选择时，必须使机会成本小于已经做出的决策或选择所带来的收益。在组建医院集团时，必须考虑机会成本。因为医疗资源特别是技术、人才资源是有限的，要注意组建医院集团对技术、人才医疗资源的使用否是最有效益和效率，有无其他更好的决策或选择。
   
    2.3  产权理论  又称为剩余索取权理论。这一理论主要从产权性质出发，研究权利分配对效率的影响，强调企业是由其所拥有的资产组成的基本单元。产权包括对资产的使用权、收益权、决策权和让渡权。在四项权利中，收益权（即剩余索取权）是核心。一个资产可以有多种有用性，这些有用性完全由一人占有，往往不是最有效的产权安排。企业的规模和经营范围与产权结构有关，由于剩余索取权的分配不同，企业的效率不同。在剩余索取和监督剩余之间存在一个成本效益的平衡点，决定了企业的规模和经营范围。根据产权理论，企业重组就是产权的转让，必然伴随着企业收入权和决策权的转移。通过重组调整资产剩余控制权的分配，以获得企业整体剩余最大化。公司价值管理理论来自产权理论，提出公司管理的公司价值最大化。企业兼并的条件是，企业兼并以后公司价值大于两个企业分离时的公司之各，反之则是企业分离的条件。这一理论对医院集团化的指导意义在于卫生投资必须要有回报，要保证投资者合理的收益权；在实行卫生资源重组时，要使资产所有者总的收益权最大化。
   
    2.4  竞争优势理论  这一理论从企业竞争优势的角度出发，把企业作为一个能够创造一系列价值的活动组合。企业的价值链是企业在一个特定产业内各种活动的组合。价值是买方愿意支付的价格超过制造产品或服务所花费的成本，企业就营利。企业的最佳活动组合是整体价值最大化。企业价值链之间的差异就是竞争优势的重要源泉。从价值链的观点出发，把能够独立创造价值的环节分离成独立的业务单元，对独立业务单元进行比较分析。在分析的基础上，企业控制和购买那些在现有管理能力条件下能够创造最高价值的资产，剥离那些没有优势、不能创造高价值的资产。这一理论对医院集团化的指导意义在于，对现有的医疗资源进行重组，改革医疗服务体系，改革产权制度，要注意选择、保留对医疗服务有价值的资产（包括人员），剥离那些不能创造医疗服务价值的资产（包括人员）。医院集团化，不是资产结构和产权结构调整后的医疗资源及其服务体系全面的继承，而是扬弃。
   
    2.5  生产要素最适组合理论  生产要素最适组合的原则是在既定的成本下，要使所购买的生产要素的边际产量与价格的比例相等。柯布-道格拉斯函数（Q=a0La1Ka2）说明了资本(K)与劳动力(L)组合的关系。当a1+a2=1时，规模收益不变，企业可以在原有的规模上生产；当a1+a2>1时，规模收益递增，企业可以增加投入，扩大规模；当a1+a2<1时，规模收益递减，企业应停止投入，紧缩规模。这一理论对组建医院集团的指导意义在于在组建医院集团时，要充分考虑核心医院的规模收益情况，处于规模收益递增时，才是组建医院集团的最佳时期，最起码在组建医院集团时不能处于规模收益递减的状况下。
   
    从以上市场经济理论的分析中我们不难看出：组建医院集团要注意服务组织成本、机会成本、收益权、资源价值、收益水平等问题，确定竞争优势所在，选择好集团化对象，保持适度规模，不能搞盲目扩张。结合我国和我省实际情况，综合考虑优质资源使用效率、管理水平和能力等因素，据初步测算，紧密型的医院集团总床位数不应超过3000张，最佳规模在1500～2000张床位之间。

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